Pour réussir la deuxième étape des groupements hospitaliers de territoire (GHT), il faut envisager des outils. Plusieurs espèrent des évolutions législatives, à l'instar du SMPS qui propose un amendement au PLFSS sur la délégation de compétences. Mais dans l'attente, certains cherchent d'autres solutions.Si les groupements hospitaliers de territoire (GHT) ont été mis en place, c'est qu'il y avait des difficultés de coopérations territoriales. Aujourd'hui, les établissements de santé commencent à se parler à travers ces groupements, d'aucuns le consentent. Toutefois l'absence de structure juridique des GHT crée des problèmes qui n'incitent pas les professionnels à rentrer pleinement dans la démarche. Pour faire de cette réforme une réussite, les uns adaptent ou contournent le système, les autres cherchent à le modifier. Certaines solutions ont été présentées à l'occasion d'une journée organisée par le cabinet Houdart et associés avec KPMG, ce 12 octobre à Paris.

"La question des achats est symbolique d'une inquiétude légitime sur le rôle des directeurs qui ne sont pas directeurs d'établissements support."
Frédéric Martineau, ancien président de la conférence des présidents de CME du CH

Assouplir la délégation de compétences

S'agissant de la gouvernance, Frédéric Martineau, ancien président de la Conférence des présidents de commission médicale d'établissement (CME) de CH, a souligné que les professionnels de santé ont fait beaucoup d'efforts de mise en commun pour construire des projets médicaux partagés. Dans la même logique, les directeurs doivent désormais se poser la question de la direction commune, a-t-il pointé. En effet, a renchéri Jérémie Sécher, président du SMPS, "la direction commune n'est-elle pas l'avenir des GHT ?" Prendre le chemin de l'intégration pose toutefois deux questions, selon lui : celle du périmètre des groupements (il ne sera pas revu à court terme) et celle de la personnalité morale et du dispositif juridique.

C'est pourquoi, le SMPS propose un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018 (à télécharger ci-dessous) visant à assouplir les conditions de délégation de compétences au sein des GHT. Il introduit à l'article L6132-3 du Code de la santé publique un droit d'option permettant aux établissements parties, soit de déléguer à l'établissement support tout ou partie des missions ou activités mutualisées (système d'information, fonction achat, gestion du département d'information médicale…), soit de recourir à une convention de partenariat. Le rapporteur général du PLFSS 2018, Olivier Véran, a été saisi de cet amendement. Et afin que ce dernier ne soit pas considéré comme un cavalier législatif, Jérémie Sécher a rappelé le coût moyen de la création des cellules territoriales d'achat, estimé à 200 000 euros par GHT.

La direction commune comme solution ?

Maxime Morin, secrétaire général adjoint du Syncass-CFDT, a quant à lui souligné que si la voie intégrative a été choisie, il faut s'assurer qu'elle ne devienne pas "centralisatrice". Et d'ajouter que cette intégration ne met pas nécessairement fin à la coopération. D'ailleurs, elle peut aussi intervenir entre les GHT. Quant à la direction commune, elle "ne facilite pas tout", a insisté Sophie Marchandet, directrice des ressources humaines au CH des Quinze-Vingts à Paris, qui représentait l'Association pour le développement des ressources humaines des établissements sanitaires et sociaux (Adrhess). D'après elle, un pilotage global faciliterait les choses mais avant, il faut converger vers un système d'information commun et intensifier la formation pour développer les expertises.

Un GCS pour s'affranchir des contraintes du GHT

Pour l'avocate en droit de la santé, Me Stéphanie Barré-Houdart, "il ne peut y avoir de réussite des GHT que s'il y a une solidarité financière". Alors oui, constituer un groupement est une première étape qui a permis de partager les données et la méthode de construction des états prévisionnels des recettes et des dépenses (EPRD) entre les établissements, a confirmé Vincent Pegeot, directeur financier au CH Alpes-Léman à Contamine-sur-Arve (Haute-Savoie), intégré au GHT Léman-Mont-Blanc. Mais de là à coconstruire les budgets avec un avis partagé du comité stratégique du GHT, comme souhaité par Christian Liberos, directeur associé chez KPMG, il y a tout de même un grand pas à franchir.

En Haute-Savoie, un groupement de coopération sanitaire (GCS) de moyens a donc été imaginé. Pensé en parallèle de la constitution du GHT et créé en décembre 2016, il porte des investissements territoriaux grâce aux trésoreries des établissements dont la situation le permet. Une sorte de trésorerie mutualisée : 15% des fonds sont dédiés à des investissements de sécurité (informatique ou électrique par exemple) et 85% à des investissements territoriaux pour lesquels les établissements préfinancent et paient les coûts d'usage. Ce montage avec personnalité morale permet de s'affranchir des limites réglementaires des GHT : en finançant des investissements territoriaux ou des investissements en commun au-delà des fonctions mutualisées ; en gérant sur un plan comptable des dépenses et recettes d'exploitation de fonctions mutualisées ; ou encore en menant des coopérations limitées à certains établissements du GHT. Ainsi, ce GCS a-t-il déjà permis l'achat de logiciels de système d'information ou encore d'un tomographe à émission de positon (Tep Scan) et contribuera-t-il prochainement à mettre en place un automate de dispensation des médicaments ou à humaniser un des sites du groupement.

Ce GCS est une solution parmi d'autres mais, comme a conclu Claude Évin, ancien ministre de la Santé et directeur général d'ARS et désormais associé au cabinet Houdart et associés, pour réussir cette deuxième étape des GHT, il faut envisager des outils : "on ne peut pas se permettre de bricoler".