Admission directe depuis les Ehpad, spécialisation des unités, équipes mobiles, unités de sevrage ventilatoire... Le ministère chargé de la santé détaille les différents parcours en SSR des patients atteints par la maladie Covid-19.Afin de compléter ses préconisations pour les établissements SSR (lire notre article), le ministère des Solidarités et de la Santé livre de nouvelles recommandations sur la structuration des filières de prise en charge des patients touchés par le Covid-19. Cette nouvelle doctrine d'organisation de l'offre de soins devra être déclinée dans les territoires. "Sur cette base, les ARS devront identifier les lits SSR disponibles, d'établissements publics comme privés, par territoire et par filière, en distinguant ceux dédiés ou pouvant être dédiés à la prise en charge des patients Covid+, de ceux disponibles pour la réadaptation de patients Covid-", estime le ministère.

Chaque établissement SSR a vocation à disposer d'un "coordinateur Covid-19" identifié pour être l'interlocuteur des structures MCO et de l'ARS concernée. Le ministère invite également à la mise en place d'un pilotage territorial coordonné incluant, a minima dans une cellule dédiée, un médecin et un cadre de santé de chaque site. "Il peut être pertinent d'embarquer plusieurs établissements SSR dans le dispositif afin de disposer au sein de la cellule de l'ensemble des filières d'aval", ciblent les pouvoirs publics. Si les patients Covid-19 sont d'abord concernés par cette coordination territoriale, le transfert de patients ayant fait l'objet d'une intervention urgente en MCO, mais non touchés par le Covid-19, est également une mission de cette coopération.

Des équipes mobiles en réanimation

Pour mener à bien cette coopération entre MCO et SSR, au-delà de l'outil ViaTrajectoire, l'accent est mis sur les équipes mobiles de rééducation-réadaptation. Différentes de celles déjà existantes, elles sont invitées à apporter leur expertise dans les services de réanimation pour prescrire une réadaptation précoce, orienter le patient à la sortie d'hospitalisation aiguë et participer à la production de soins de rééducation si nécessaire. "Ces équipes seront prioritairement constituées de médecins spécialisés en médecine physique et de réadaptation et de compétences en rééducation : masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes notamment", précise le ministère. Pour les patients âgés, le référent gériatrique de territoire assure la coordination entre les équipes mobiles de SSR, de soins palliatifs et de gériatrie.

En matière de gériatrie, le modèle de filière prévoit notamment des admissions directes, de patients stabilisés, depuis l'Ehpad ou le domicile pour éviter des passages en MCO. "En fonction des besoins des territoires, de manière exceptionnelle et transitoire, ces SSR gériatriques pourront palier les besoins en établissements médico-sociaux", avance le ministère. Pour l'admission après hospitalisation en MCO, une réflexion collégiale avec les professionnels des Ehpad et des établissements de santé est soulignée. Enfin, les unités SSR de gériatrie accueilleront également des personnes âgées en fin de vie qui sont susceptibles de ne pas bénéficier d'un accès à la réanimation. À cet effet, les SSR concernés doivent pouvoir bénéficier de l'assistance d'une équipe mobile de soins palliatifs et d'un accès à de l'oxygénothérapie.

La possibilité de mise en place de l'oxygénothérapie est également une condition sine qua non pour les unités polyvalentes assurant la prise en charge de patients sans besoin de soins complexes ou d'assistance respiratoire à l'admission. "Ces unités doivent venir en soutien des professionnels de ville et du secteur médico-social. Dans ce contexte, elles devront notamment répondre aux besoins de prise en charge non complexe des patients Covid+ en situation de handicap, depuis leur lieu de vie", explique le ministère en précisant la composition des équipes paramédicale de ces unités.

Des unités de sevrage en sortie de réanimation

En sortie de réanimation et de surveillance continue, les patients passent par un sas de réadaptation, les unités de sevrage ventilatoire (USV). "Ces unités auront pour mission le sevrage de la ventilation mécanique et la prise en charge en rééducation précoce des patients. Elles constituent un pont entre les services de réanimations et les services de SSR", explique le ministère. Deux niveaux sont identifiés, le deuxième étant celui des services de soins de réadaptation post-réanimation (SRPR). Une série d'exigences est constituée pour pouvoir constituer une USV de niveau 2. "Afin de rendre opérationnels ces USV 2-SRPR avant la saturation des services de réanimation, il est recommandé d'organiser au plus tôt l'identification et la montée en compétence des équipes afin de leur permettre de prendre en charge des patients sous ventilation mécanique", complètent les pouvoirs publics en insistant sur la formation par des équipes de réanimation.

Pour les USV de niveau 1, là encore une liste d'exigences est définie à l'attention des établissements SSR. Outre les unités de réadaptation gériatrique ou polyvalente, des unités de réadaptation pour patients polydéficients sont ciblées pour accueillir les patients en sortie d'USV et nécessitant une réadaptation importante. Les SSR spécialisés en affections du système nerveux ou de l'appareil locomoteur sont les seules mentions autorisées pour constituer ces unités dont la mission est d'assurer "le reconditionnement à l'effort, la renutrition, la rééducation neuromotrice et le soutien psychologique afin de limiter les séquelles".