Saisi le 25 mars par Olivier Véran, ministre des Solidarités et de la Santé, le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) s'est concerté en urgence sur la problématique du renforcement des dispositifs de protection dans les Ehpad et les unités de soins de longue durée (USLD) pour rendre en moins d'une semaine un nouvel avis. Ce dernier est signé Karine Lefeuvre, présidente par intérim du comité, Jean-François Delfraissy ayant pris de son côté la présidence du comité scientifique sur le coronavirus (lire notre article).

Au nom de l'urgence sanitaire

En ce qui concerne le contexte de cette saisine, il faut rappeler que, malgré l'interdiction des visites, des établissements ont relevé des contaminations collectives de résidents et de professionnels. Certains ont alors préconisé un confinement en chambre quand d'autres soulignaient les difficultés et les risques d'un tel confinement pour des résidents atteints de troubles cognitifs. En se fondant notamment sur les travaux qu'il a pu mener antérieurement à cette saisine (lire aussi notre article) et au regard du contexte actuel, le comité appelle donc dans la première partie de son texte au respect des principes éthiques fondamentaux. Il écrit : "l’urgence sanitaire peut justifier que des mesures contraignantes soient, à titre exceptionnel et temporaire, exercées pour répondre à la nécessité d’assurer la meilleure protection possible de la population contre la pandémie mais cette situation d’urgence ne saurait autoriser qu’il soit porté atteinte aux exigences fondamentales de l’accompagnement et du soin, au sein de l’établissement ou en structure hospitalière".

Limiter et individualiser les privations

Au passage, le comité reconnaît que la pénurie de personnels et des ressources pour protéger professionnels et résidents (comme les masques de protection, tests de détection), dans un contexte d’isolement "exacerbe les difficultés auxquelles les professionnels de santé doivent faire face dans l’urgence". C'est pourquoi le CCNE insiste sur le caractère limité dans le temps et adapté à chaque cas des mesures individuelles de confinement voire de contention pour ceux dont les capacités cognitives ou comportementales sont trop altérées pour qu’ils puissent les comprendre et les respecter". Il est important que ces dispositifs ne soient pas mis en place "de manière générale et non contextualisée".

Compenser le confinement

Pour le CCNE, le renforcement du confinement nécessite la mise en place d'une organisation spécifique, pour compenser entre autres choses la perte de lien social. "Tous les moyens (humains et ressources) doivent être identifiés et mobilisés dans chaque établissement : personnels disponibles, y compris dans l’environnement de l’établissement, utilisation contrôlée de locaux disponibles et d’espaces extérieurs ou de loisirs, recours aux nouvelles technologies de communication numérique, dans le respect des règles générales de prévention". Le comité suggère aussi de prévoir un dispositif rapide de remplacement des professionnels qui pourraient être en arrêt maladie "afin que les soins de base (se nourrir, se laver, se déplacer) soient toujours assurés, ainsi que des moyens supplémentaires (par exemple, pour assurer la protection sanitaire et l’accompagnement) est nécessaire en ce domaine, en n’omettant pas de prévoir des moyens humains nouveaux en compétences, pour faciliter des médiations à distance entre la famille et les résidents confinés..."

Nécessité de tester

En ce qui concerne la liberté d'aller et venir dans l'établissement, elle semble liée au dépistage des résidents. Dans tous les cas, le CCNE présente comme un impératif la préservation d'un "espace de circulation physique, même limité", l'objectif étant "d’éviter que le confinement, quelle que soit sa justification au regard des impératifs de santé publique, ne devienne pour ceux qui n’ont plus la liberté de choisir leur cadre et leur mode de vie, une mesure de coercition". Les tests des résidents semblent aussi être le laissez-passer des âgés en établissement mais aussi pour l'extérieur. Ainsi le CCNE écrit "concernant les familles et les proches aidants qui souhaitent que le résident puisse au moins temporairement les rejoindre à leur domicile, de telles initiatives devraient être encouragées, après avoir bien entendu recueilli l’assentiment du résident et pratiqué des tests permettant de prévenir des risques de contamination intrafamiliale". Pour les résidents en fin de vie, le comité imagine un "accueil organisé pour les familles et les proches aidants, parfaitement régulé et sécurisé avec les protections qui s’imposent".

Le CCNE conclut en précisant que "tout renforcement des mesures de confinement doit ainsi être décidé par le médecin coordonnateur et le directeur de l’établissement, en lien avec les instances et tutelles dont ils dépendent. Il doit être adapté aux capacités de chaque établissement, avec une information, constamment tracée et en toute transparence, des mesures prises à l’adresse des professionnels de santé, des personnels et bénévoles des établissements, des usagers et de leurs familles et des proches aidants, ainsi que des citoyens". Toute décision de restriction de liberté ne peut donc être que collective. Enfin, le comité réitère sa recommandation du 13 mars 2020 de mettre en place des cellules éthiques de soutien.