À partir du 25 avril, cinq molécules précieuses en réanimation seront interdites d'achat par les établissements. Face à la pénurie, l'État centralise les commandes. Un cadrage très strict qui s'entrechoque avec la reprise des soins non Covid-19.Une reprise de l'activité "raisonnée" et "modérée". C'est la demande réitérée ce 21 avril devant la presse par les responsables du Bloc, principal syndicat des praticiens libéraux du bloc opératoire, et du Conseil national des jeunes chirurgiens (CNJC). Malgré la crise liée au Covid-19, cette décision ne doit pas être du ressort des ARS mais rester "purement médicale" et "collégiale". Pas question également que les tutelles établissent des listes de patients à même d'être opérés, d'autant que ces typologies "ne prennent pas en compte l'évolutivité des maladies", notent les libéraux. En somme, chaque établissement doit être libre de décider selon les besoins, territoire par territoire, avec deux distinguo : ceux qui d'un côté ont maintenu depuis la mi-mars une activité opératoire ; ceux qui de l'autre doivent se réorganiser pour rouvrir leur bloc. Pour ceux-ci, cela suppose d'identifier une filière Covid-19 totalement étanche avec une salle opératoire et du matériel réservé. "Rien n'y rentre", résume le Dr Philippe Cuq, coprésident du Bloc. Cela implique aussi de définir un trajet de circulation spécifique jusqu'au bloc qui ne passe pas par la salle de réveil.

Premières livraisons le 30 avril

Leur vive inquiétude face cette réouverture des vannes opératoires tient surtout à l'accès aux médicaments. Dans un message d'alerte rapide sanitaire diffusé le 20 avril (à télécharger ci-dessous), la Direction générale de la santé (DGS) confirme la persistance de "tensions d'approvisionnement extrêmement fortes" sur cinq molécules sous formes injectables : trois curares (atracurium, cisatracurium, rocuronium) et deux hypnotiques (midazolam, propofol). Si elles sont nécessaires à la prise en charge des patients atteints du Covid-19, notamment en réanimation, ces molécules le sont également pour d'autres opérations sans forcément qu'il y ait une infection au coronavirus, rappellent les responsables du Bloc et du CNJC. Or c'est "une gestion très dure" de ces médicaments qui se profile, ce qui complique inévitablement la reprise de l'activité chirurgicale (lire notre article).

En effet, "un nouveau système d'achat et d'approvisionnement des établissements de santé pour ces médicaments va être mis en place à compter du 27 avril", prévient la DGS. D'une part, "l'État achètera, seul, les médicaments" dont le principe actif correspond à l'une de ces cinq molécules. Leur achat sera rigoureusement interdit aux établissements de santé à partir du 25 avril*. D'autre part, "un système d'approvisionnement des établissements [...] sera mis en place via les dépositaires et en lien avec les ARS". Une "étatisation" qui n'est pas sans susciter quelques grincements de dents chez les libéraux. L'objectif de la DGS est d'approvisionner les établissements selon le nombre de patients hospitalisés en réanimation (Covid-19 ou non) et leur stock de médicaments disponibles. Les ARS devront aussi tenir compte des besoins pour l'HAD et les soins palliatifs. "Les premières livraisons seront effectuées le 30 avril au soir au plus tard", ajoute le ministère des Solidarités et de la Santé.

Répartition hebdomadaire

Par ailleurs, un décret et une instruction préciseront "très prochainement" le schéma opérationnel et contractuel qui sera mis en œuvre, indique la DGS. Dans l'immédiat, cette organisation est détaillée en annexe de son message d'alerte. Ainsi, la répartition des stocks entre les établissements sera effectuée de manière hebdomadaire par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et l'ARS. À noter que "chaque semaine, les premières livraisons doivent dans tous les cas arriver avant le vendredi midi", écrit la DGS. Et suivant le stock initial des dépositaires, plusieurs livraisons hebdomadaires pourront être effectuées, afin d'honorer l'approvisionnement de la pharmacie à usage intérieur (PUI). Enfin, un processus "adapté" en matière de délais est prévu outre-mer : "les livraisons pourront couvrir trois semaines de consommation, sous réserve de la disponibilité des produits".

Autre élément organisationnel, "les médicaments prioritaires s[er]ont livrés aux PUI par l'un des dépositaires pharmaceutiques avec lequel l'État a contractualisé", indique le ministère, avec réception après accord sur bon de livraison. "Les établissements relevant d'une même ARS s[er]ont servis par le même dépositaire" et une "attention particulière" sera portée au respect des délais de livraison. Autre précision fournie par la DGS : "les entrées en stocks de ses produits (à prix nul) sont assimilables à des dons". Par conséquent, leur prise en compte dans le système informatique des PUI "implique d'avoir une référence (la référence historique peut être conservée ou une nouvelle créée)". Quoi qu'il en soit, la DGS recommande de "créer un fournisseur virtuel qu'est "SPF"".