Le développement de la chirurgie ambulatoire connaissant son lot de freins et contraintes, des directeurs d'établissements, représentants d'ARS et professionnels de santé ont échangé à l'occasion d'une table ronde leurs visions sur les stratégies à suivre pour viser l'objectif ministériel d'une intervention chirurgicale sur deux en ambulatoire à l'horizon 2016. À l'occasion d'une table ronde organisée le 21 mai dans le cadre des conférences FHF des Salons de la santé et de l'autonomie 2014, sur le thème "Chirurgie et programme régional de santé", des directeurs d'établissements, représentants d'ARS et professionnels de santé ont pu échanger leurs points de vue sur les enjeux de cette offre de soins, et tout particulièrement sur le développement de la chirurgie ambulatoire. Tous avaient en effet bien en tête les déclarations fin avril de Marisol Touraine, ministre de la Santé, dans le cadre du plan d'économies annoncé par le Premier ministre, Manuel Valls (lire ci-contre). Elle avait notamment annoncé vouloir "doubler le rythme de croissance de la chirurgie ambulatoire", fixant l'objectif dès 2016, d'une opération sur deux réalisée en ambulatoire, afin de réaliser des économies à hauteur d'un milliard d'euros.
En préambule des exposés et débats ont été rappelés les enjeux auxquels doit faire face l'hospitalisation publique en matière de chirurgie. Certes, les hôpitaux publics ont grignoté des parts de marché en chirurgie au privé lucratif, "à hauteur de 10% en 10 ans", et "la chirurgie ambulatoire tire l'activité des établissements". Cependant "la chirurgie stagne en volume" actuellement et le développement de l'ambulatoire ne va pas de soi. En effet, plusieurs intervenants ont souligné qu'il ne fallait pas se cantonner "aux grandes incantations" en matière de chirurgie. Cette offre est aujourd'hui confrontée à l'émergence de nouveaux besoins, nécessitant de "nouvelles pratiques", avec des exigences de technicité et de compétences accrues. Plusieurs voix se sont d'ailleurs élevées pour souligner que les ambitions d'économies affichées ne devaient pas occulter l'enjeu essentiel de cette chirurgie, à savoir la qualité et la sécurité des soins au service des patients. 

Impacts du volume d'activité en chirurgie des établissements  

Christine Schibler, directrice du pôle établissements de santé à l'ARS d'Île-de-France, a abordé l'une des problématiques mises au jour par une analyse de la production chirurgicale des établissements franciliens entre 2009 et 2013. Elle a rappelé en préambule que 169 implantations étaient recensées en 2012 pour un volume de 900 000 actes. Statistiques à l'appui, elle a montré que plus les établissements avaient une activité de chirurgie importante, plus leur propension à la développer était forte, mettant en lumière "un mouvement de concentration" jugé intéressant, qui questionne le maintien de cette offre de soins dans les établissements de faible production. "Suite à l'objectif  augmenté de la ministre en chirurgie ambulatoire, nous avons décidé de retravailler notre programme", a-t-elle annoncé, précisant que le taux d'actes en ambulatoire était de 45% en Île-de-France. "La croissance actuelle [de cette chirurgie] ne suffit pas et des actions volontaristes et plus poussées sont nécessaires pour atteindre l'objectif de 50% des actes en ambulatoire à la date fixée", a-t-elle poursuivi. Cela recouvre des situations très différentes : ainsi en 2013, par rapport à une base 100, l'évolution de la chirurgie ambulatoire représente un niveau de 130 pour l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) quant elle n'atteint que 75 pour les établissements pratiquant moins de 3000 actes par an. Autre tendance relevée, une évolution intrinsèque à différentes interventions en chirurgie ambulatoire, selon les techniques et les interventions, montrant qu'il n'y a pas de facto et automatiquement de substitution entre ambulatoire et interventions conventionnelles.   

Contraintes de différentes natures

Christine Schibler a énuméré différentes contraintes auxquelles pouvaient faire face les établissements : financières, immobilières, démographiques, etc. Elle a par ailleurs annoncé que l'ARS comptait travailler sur les parcours spécifiques au sortir d'opérations en ambulatoire (âgés, précaires...). Différents leviers existent pour développer cette chirurgie a-t-elle expliqué : inscription dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens État-ARS, travail sur la permanence des soins en établissements de santé, appels à projets innovants, réflexion sur l'HAD, les pratiques, coopérations et équipes médicales partagées, mise en cohérence territoriales des investissements....Le directeur général (DG) du CHU de Poitiers, Jean-Pierre Dewitte, a pour sa part souligné qu'en régions certaines ambitions politiques des élus pouvaient se révéler "totalement irréalistes", avec la volonté de maintenir parfois à tout crin une activité de chirurgie de proximité.
Il s'est montré sceptique sur les effets de la mise en place de Fédérations médicales interhospitalières (FMIH), qui ne se révèlent pas "une réussite extraordinaire, même si ça fonctionne", alors que la population a "besoin de connaître le chirurgien" qui va l'opérer et d'une "relation de confiance" avec un professionnel identifié dans la durée. Le DG a également illustré les problématiques de recrutement, par l'exemple du CH de Montmorillon, et évoqué un procès intenté par un praticien recruté par le CHU contre une affectation qu'il ne souhaitait pas, sur cet établissement. "Le développement de la chirurgie ambulatoire est de toute façon limité par les problématiques rencontrées par la chirurgie traditionnelle", a souligné le DG, évoquant pêle-mêle la mise des blocs aux normes, le niveau d'investissement des professionnels, les opérateurs disponibles, les organisations à mettre en place, etc.

Promotion "simpliste" de la chirurgie ambulatoire 

Enfin, le Pr François Richard, ancien président de l'Académie nationale de chirurgie, a estimé qu'il fallait "cesser la promotion simpliste de la chirurgie ambulatoire". Il a notamment développé plusieurs exigences pour son développement, dont la séparation des flux dans les blocs, l'anticipation de cette activité par l'organisation modulaire des blocs, etc. Enfin, il a soulevé la problématique croissante de "la médicalisation des services de chirurgie", avec des professionnels confrontés à certains patients spécifiques, par exemple âgés et polypathologiques, alors que ce "n'est pas leur boulot" de chirurgien de traiter l'ensemble de leur prise en charge. Et de conclure : "Il ne faudrait pas que les enjeux actuels de la chirurgie ambulatoire masquent l'ensemble des enjeux que doit aujourd'hui affronter la chirurgie".