L'épidémie de Covid-19 mobilise le personnel médical mais la continuité des soins doit être assurée. À l'hôpital, en ville, à domicile ou en établissement pour les personnes âgées et handicapées, les professionnels de santé s'organisent pour maintenir les soins indispensables et éviter des ruptures aux effets délétères.

• Les services de réanimation s'organisent pour maintenir un service minimum
• La baisse d'activité aux urgences fait craindre une perte de chance pour les patients
• Le médico-social craint un déséquilibre de la balance bénéfice-risque avec le confinement
• Le suivi en ville doit être assuré pour éviter le spectre d'une crise dans la crise

À domicile comme en établissement, la prise en charge des personnes âgées et handicapées a été bouleversée par l'épidémie de Covid-19. Entre des structures contraintes de limiter leur accès pour protéger leurs résidents et celles confrontées à une prise en charge à distance, l'annulation des opérations non urgentes à l'hôpital et la baisse des consultations de ville, la question de la continuité des soins invite à regarder les mesures de confinement sous un tout autre angle. Au risque de générer de nombreux effets pervers difficilement réversibles.

Particulièrement fragiles, les personnes âgées dépendantes ont rapidement fait l'objet de précautions spécifiques. Sur demande expresse du Gouvernement, les Ehpad ont ainsi restreint drastiquement leur accès dès le 11 mars (lire notre article), avant d'être suivis par les structures du secteur handicap après l'annonce d'un confinement général, le 17 mars. Depuis plus de trois semaines, les professionnels de santé libéraux qui interviennent régulièrement auprès des résidents n'interviennent donc qu'en cas d'urgence. Un bien pour un mal ?

De l'urgence de maintenir les actes non-urgents

On se rend compte que certaines interventions qui n'étaient pas urgentes, sont quand même absolument nécessaires sur le long terme.
Annabelle Vêques, directrice de la Fnadepa

Dénutrition, escarres, raideurs musculaires, décompensations... "Dans la durée, le confinement est dangereux pour les résidents", alerte Éric Frégona, directeur général adjoint de l'AD-PA. "Passé trois semaines, des difficultés commencent à se poser", confirme Annabelle Vêques, directrice générale de la Fnadepa. "On se rend compte que certaines interventions qui n'étaient pas urgentes, sont quand même absolument nécessaires sur le long terme", poursuit-elle. Aussi l'enjeu essentiel en cette période consiste-il, pour l'un comme pour l'autre, d'éviter les syndromes de glissement. "Il ne faudrait pas que des résidents perdent leur autonomie parce que l'on a voulu empêcher le Covid-19 de rentrer", poursuit Annabelle Vêques en invoquant la balance bénéfices-risques.

Même constat du côté du handicap. "En matière d'accès aux soins, la situation était déjà compliquée, elle le devient encore plus", souligne Arnaud de Broca, président du Collectif handicaps. Le 30 mars, les quarante-sept associations du collectif mettaient en garde d'une même voix les pouvoirs publics sur le risque du confinement. Dans un communiqué, ils s'inquiètent des "profondes difficultés voire des mises en danger" que celui-ci induit. Et pour cause, sur le terrain, "le nombre d'interventions a été réduit voire stoppé" en établissement, observe Arnaud de Broca. Sans compter sur le renoncement aux soins observés à domicile et en ville. Prosper Teboul, directeur général d'APF France handicap, constate à cet égard une baisse d'activité des services à domicile de son réseau d'environ 20% "liée majoritairement au refus de la part des usagers ou aidants par peur d'être contaminés par les professionnels intervenant à leur domicile". Une problématique directement liée à la pénurie de masques. Or, comme sur le secteur Ehpad, si "beaucoup de soins peuvent être reportés", certains "auront un effet sur le long terme avec séquelles mentales, physiques et psychiques", estime Arnaud de Broca.

Les interventions réinventées

Sur le terrain, les équipes font donc leur possible pour éviter toute rupture de soins. Séances en visio ou sur des plateformes vidéo, contacts téléphoniques, téléconsultations, téléprescriptions, réorganisation des actions vers le domicile... Les mesures mises en place sur le terrain témoignent de la résilience et de la capacité d'innovation des professionnels — dont le dévouement est salué unanimement par les fédérations.

En Ehpad, les professionnels vont au-delà de leurs prérogatives pour tenter de maintenir l'autonomie des résidents. Aide à la marche, éveil des sens... "Le personnel endosse d'autres casquettes", observe Éric Fragona. On leur demande de dépasser leur fonction, alors même qu'ils sont en sous-effectif". "Mais on ne peut pas demander aux équipes présentes de se transformer en kinésithérapeutes", complète Annabelle Malnou.

"Alors que le fonctionnement traditionnel a été complètement perturbé, chacun a ouvert encore plus son champ d'action", s'enthousiasme Prosper Teboul en évoquant "un formidable élan de solidarité qui fait chaud au cœur". Un constat partagé par Marie-Jeanne Richard, présidente de l'Unafam : "Les déplacements à domicile ? On part de zéro, les centres médico-psychologiques n'ont jamais fonctionné comme ça, ils ont modifié leurs pratiques en un temps record". Ces adaptations n'en sont pas moins "extrêmement variables", pour la présidente, qui s'interroge au passage du suivi des personnes isolées et non équipées. "Il va falloir aborder le pourcentage de personnes qui n'est plus en lien avec une équipe médicale", relève-t-elle. Anticipant 8% à 10% de perdus de vue, elle a ainsi demandé au Gouvernement à ce qu'un suivi de ces personnes à risque soit réalisé.

Soins courants : gérer l'après et éviter l'engorgement

Au-delà, pointe la question de la déprogrammation des soins non urgents. Retard diagnostic, mauvaise observance des traitements... Le report sine die des interventions fait craindre les fédérations de nouvelles pertes de chances, voire même d'un risque de surmortalité supplémentaire. Un constat qui a semble-t-il contribué à faire évoluer la doctrine ministérielle.

Il faut absolument préparer l'après-confinement, car à ce moment là, il y aura besoin d'autant d'énergie pour remettre la machine en route.
Prosper Teboul, directeur général d'APF France handicap

"La déprogrammation de certaines activités de soins visant à libérer de la place dans les hôpitaux ne doit pas nous conduire à remettre en question cette continuité des soins ni entraîner des pertes de chance", a ainsi souligné Olivier Véran ce 4 avril, à l'occasion d'un point presse dédié à la question de la continuité des soins (lire notre article). Dans ce contexte, le ministre a assuré avoir pris des mesures afin d'assurer leur accès aux consultations médicales et aux actes paramédicaux, infirmiers et orthophonistes notamment, qui ne peuvent pas être interrompus sans perturber gravement l'accompagnement.

Reste désormais à gérer l'après. Dès aujourd'hui. Devant la crainte d'un "engorgement" du système de santé une fois le confinement levé, tous appellent à anticiper. "Il va falloir que les établissements et professionnels de santé arrivent à se mobiliser sur l'accompagnement lors du déconfinement et de l'après-crise pour qu'il y ait une reprise de continuité rapide et efficace", estime Gwénaelle Sébilo, conseillère technique à l'Uniopss. Afin de mesurer les besoins de rééducation et limiter l'impact de la crise sur la santé des personnes handicapées, elle plaide ainsi pour la mise en place d'un bilan systématique auprès de ce public, avec un point de vigilance particulier pour les plus fragiles et ceux situés dans des déserts médicaux. Un point de vue partagé par Prosper Teboul : "C'est difficile à dire car nous sommes dans l'urgence et que les professionnels sont épuisés mais il faut absolument préparer l'après-confinement. À ce moment-là, il y aura besoin d'autant d'énergie pour remettre la machine en route."