L'épidémie de Covid-19 mobilise le personnel médical mais la continuité des soins doit être assurée. À l'hôpital, en ville, à domicile ou en établissement pour les personnes âgées et handicapées, les professionnels de santé s'organisent pour maintenir les soins indispensables et éviter des ruptures aux effets délétères.

• Les services de réanimation s'organisent pour maintenir un service minimum
• La baisse d'activité aux urgences fait craindre une perte de chance pour les patients
• Le médico-social craint un déséquilibre de la balance bénéfice-risque avec le confinement
• Le suivi en ville doit être assuré pour éviter le spectre d'une crise dans la crise

Si la déprogrammation des opérations a permis au service de réanimation de réorienter de nombreux lits pour les patients infectés par le virus Sars-Cov-2, une réponse continue d'être apportée face aux besoins de patients non touchés par la maladie Covid-19. Aux Hospices civils de Lyon (HCL, Rhône), une unité de réanimation non-Covid est constituée, aux côtés de plusieurs unités pour les patients Covid, rapporte le Dr Laurent Heyer, anesthésiste-réanimateur à l'Hôpital de la Croix-Rousse et ancien président du Collège national professionnel d'anesthésie-réanimation (CNP-AR).

Une offre calibrée autour d'une douzaine de lits

"Maintenir une offre, calibrée aux besoins calculés, est faisable grâce au professionnalisme des équipes", rapporte-t-il. Aux HCL, les chirurgies lourdes de transplantation hépatique et de cancérologie urgentes sont maintenues, au même tire que d'autres interventions urgentes, en raison du positionnement de recours du CHU. Au CHU de Dijon (Côte-d'Or), une salle de réveil est transformée en unité de réanimation de 12 lits pour les patients non-Covid. "Le schéma était déjà prévu grâce à une réflexion menée à la suite des attentats", précise le Dr Pierre Guillemet, anesthésiste-réanimateur au CHU bourguignon. Une équipe est ainsi dédiée aux patients non-Covid tandis qu'un travail d'adaptation a été mené par rapport à ce schéma initial — la typologie des patients étant différente d'un attentat.

Cette organisation des lits de réanimation, pilotée sous l'égide des ARS, permet de renforcer les coopérations prééexistantes entre public et privé. Une fois qu'ils n'ont plus besoin du plateau technique du CHU de Dijon, des patients sont réadressés aux autres établissements de l'agglomération. À l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille (AP-HM, Bouches-du-Rhône), cette coopération est approfondie. "Nous gardons les patients au minimum dans les lits du CHU. Quand ils n'ont plus besoin du plateau technique, mais uniquement de réanimation, ils sont transférés dans d'autres établissements de l'agglomération. Des lits sont libres, tout le monde a joué le jeu", explique le Pr Marc Leone, chef de service d'anesthésie et de réanimation à l'Hôpital Nord et trésorier adjoint de la Société française d'anesthésie-réanimation (Sfar).

L'AP-HM continue d'assurer des opérations de chirurgie en oncologie ainsi que la prise en charge de traumatisme urgent. Une activité en baisse en raison du confinement. Marc Leone souligne "l'effet flagrant" de ce confinement pour l'activité de traumatologie lourde avec la baisse du trafic routier, des activités sportives et des accidents du travail. Il note ainsi que le nombre a fondu de deux à trois traumatismes graves par jour à un tous les trois jours. Avec cette nouvelle organisation et cette coopération, la durée moyenne de séjour (DMS) pour les patients non-Covid en réanimation ne dépasse pas les 48 heures.

Un tri des patients Covid et non-Covid

À l'inverse, la DMS des patients Covid sous ventilation mécanique est particulièrement allongée, souvent supérieure à 20 jours. La question de l'accès aux réanimations des patients s'inscrit dans ce temps long et ne se limite pas aux seuls malades du Covid-19. "Le triage concerne les patients Covid et non-Covid", souligne Marc Leone. En collaboration avec le Service de santé des armées (SSA), la Sfar diffuse un nouveau document, daté du 3 avril, sur la priorisation des traitements de réanimation pour les patients en état critique.

Face à la saturation des services de réanimation dans leur ensemble, l'accent est mis sur la logique de priorisation, qui ne contredit pas les principes éthiques. "L'adoption large de cette stratégie, partagée par tous les acteurs de soins critiques, est garante de l'équité de traitement entre les structures sur le territoire", assurent la Sfar et le SSA. Cinq principes éthiques sont ainsi détaillés : assurer l'équité d'accès aux traitements, maximiser le bénéfice de l'emploi de ces ressources rares ; tenir compte du bénéfice indirect ; à situation comparable, donner la priorité au plus lourdement pénalisé ; appliquer les mêmes modalités de priorisation à tous les patients. La mise en œuvre est également précisée et les modalités de priorisation schématisés. Un tri par ordre d'arrivée ou par tirage au sort est exclu.